Prolapso e Incontinencia

¿Qué es el prolapso uterino?
Una combinación de músculos y ligamentos de la pelvis, llamados suelo pélvico, sustentan el útero y la vagina, y mantienen estos órganos en su posición correcta dentro de la pelvis.

Dar a luz, así como el proceso de envejecimiento normal y algunas enfermedades, pueden debilitar el suelo pélvico y esto puede producir un prolapso (caída o salida) del útero o de las paredes vaginales.

El prolapso del útero y la vagina se hace más frecuente a medida que las mujeres envejecen y no suele presentarse antes de la menopausia, salvo a veces en algunas mujeres más jóvenes con múltiples partos y muy traumáticos, o mujeres con enfermedades del colágeno (fibra presente en la mayoría de los tejidos).

El prolapso de una mujer se describe en función de la parte o partes del útero y la vagina que estén implicadas:

Si la pared delantera de la vagina (bajo la vejiga) sufre un prolapso, se conoce como cistocele.
Si se ve afectada la pared trasera de la vagina (delante del intestino), se conoce como rectocele.
Si el cuello uterino sufre un prolapso hasta más allá de la entrada de la vagina (introito), se conoce como procidencia.

A veces, el prolapso sólo afectará a una parte de la vagina, o puede afectar a una combinación de la vagina y el útero.

¿Qué tipo de problemas pueden causar un prolapso uterino?
  • Muchas mujeres con un prolapso no sufren ningún síntoma y sólo descubren que lo tienen cuando son examinadas internamente por alguna razón. Sin embargo, la mayoría de las mujeres tienen síntomas y el más frecuente es una sensación de "algo que está bajando" o de "bulto en sus genitales externos".
  • En ocasiones, un rectocele se asocia a una dificultad para la evacuación de heces, así como un cistocele puede asociarse a una pérdida de orina al toser, reír, o hacer algún esfuerzo que ejercite los músculos abdominales (incontinencia urinaria de esfuerzo).
  • Un prolapso también puede producir dificultades o incomodidad en las relaciones sexuales.
  • Es probable que la tos del fumador haga a una mujer más propensa a desarrollar un prolapso, al igual que el sobrepeso y el estreñimiento.
¿Cuál es el tratamiento para un prolapso uterino?
La mejor opción es prevenir el prolapso en primer lugar. Se recomienda hacer diariamente ejercicios del suelo pélvico para fortalecer sus músculos. Los ejercicios se pueden hacer en cualquier sitio y a cualquier hora simplemente tensando la musculatura del suelo pélvico, como si se intentara detener el flujo de orina o evitar hacer deposición.

Una vez que el prolapso ya se ha producido, resulta mucho más difícil controlar los síntomas con ejercicios. Un fisioterapeuta dispondrá de los conocimientos especializados y el equipo para aplicar técnicas especiales con el objetivo de estimular y fortalecer los músculos del suelo pélvico pero, a menudo, será necesario un pesario (un anillo de celuloide o vinilo) o una operación.

A las mujeres mayores o a aquéllas que no lo deseen o que no puedan someterse a una operación quirúrgica, se les puede insertar un pesario. Éste mantendrá el útero y la vejiga en su sitio sin que se note. El pesario se suele cambiar o se suele retirar para lavarlo y volverlo a colocar cada cuatro o seis meses.
¿Cuál es el tratamiento para un prolapso uterino?

  • La mejor opción es prevenir el prolapso en primer lugar. Se recomienda hacer diariamente ejercicios del suelo pélvico para fortalecer sus músculos. Los ejercicios se pueden hacer en cualquier sitio y a cualquier hora simplemente tensando la musculatura del suelo pélvico, como si se intentara detener el flujo de orina o evitar hacer deposición.
  •  Una vez que el prolapso ya se ha producido, resulta mucho más difícil controlar los síntomas con ejercicios. Un fisioterapeuta dispondrá de los conocimientos especializados y el equipo para aplicar técnicas especiales con el objetivo de estimular y fortalecer los músculos del suelo pélvico pero, a menudo, será necesario un pesario (un anillo de celuloide o vinilo) o una operación.
  • A las mujeres mayores o a aquéllas que no lo deseen o que no puedan someterse a una operación quirúrgica, se les puede insertar un pesario. Éste mantendrá el útero y la vejiga en su sitio sin que se note. El pesario se suele cambiar o se suele retirar para lavarlo y volverlo a colocar cada cuatro o seis meses.
¿Cómo se realiza la operación quirúrgica?

La operación quirúrgica se suele hacer a través de la vagina. El tipo de reparación está determinado por el tipo de prolapso presente, pero la idea es unir con puntos los músculos debilitados del suelo pélvico para fortalecerlo, siendo necesario extirpar una porción de mucosa vaginal en la mayoría de estas operaciones. A veces es necesaria una histerectomía (extirpación del útero) por vía vaginal, aunque con frecuencia se puede extirpar sólo el cuello uterino.

  • Antes de la operación, la mujer debería intentar adelgazar si tiene sobrepeso y dejar de fumar.
  • La operación no es muy compleja y suele tener pocas complicaciones, su duración es de 30 a 60 minutos normalmente. En función de la edad de la mujer y si desea mantener relaciones sexuales con coito vaginal, se practicará un cierre mayor o menor de la entrada a la vagina.
  • Tras la operación, la mujer permanecerá normalmente en el hospital entre tres y cinco días. La recuperación posterior suele ser bastante rápida. Por desgracia, las recaídas son frecuentes.
Las operaciones de reparación suelen dar muy buenos resultados para eliminar la sensación de "algo que está bajando" o "bulto", pero es menos probable que mejoren otros síntomas que podrían haberse achacado al prolapso como el cansancio o el dolor de espalda. Si existiera incontinencia urinaria, aproximadamente dos terceras partes de las mujeres tendrán un control total o habrán mejorado mucho tras una operación del prolapso que incluya la pared delantera de la vagina cerca del cuello de la vejiga.

INCONTINENCIA DE ORINA

Un aspecto, dentro de la especialidad de la ginecología, que ha experimentado una gran expansión en los últimos años, es la cirugía pélvica reconstructora de las Disfunciones del suelo pelviano: incontinencia urinaria, prolapso genital e incontinencia fecal.

La musculatura del suelo pelviano da soporte y ayuda al control de la vagina, el útero, la vejiga urinaria y el recto. Los trastornos de este suelo pelviano tienen diferentes orígenes, y predisponen a las mujeres a una serie de síntomas, como la pérdida involuntaria de orina, dolores pelvianos, dificultades en las relaciones sexuales, etc., lo que comporta una pérdida en la calidad de vida.

La mayoría de las pacientes prefieren consultar sus problemas con el ginecólogo, antes que con el médico de cabecera o el urólogo, lo que confiere una mayor dimensión a la Uroginecología en el estudio para el diagnóstico y tratamiento de este tipo de trastornos, que tanto afectan a la normal vida de las mujeres.

¿Qué tipos de incontinencia urinaria existen?

Los tipos de IU que con mayor frecuencia se encuentra el ginecólogo en su práctica diaria son:

  1. Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): es la pérdida involuntaria de orina que coincide con un aumento de la presión abdominal desencadenada por la actividad física o un esfuerzo (saltar, toser, reír, estornudar, levantar pesos...)
  2. Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): es la perdida involuntaria de orina asociada a un deseo urgente de orinar y que no se puede controlar. Clínicamente suele acompañarse de aumento de frecuencia diurna o nocturna. También se llama vejiga hiperactiva ya que el músculo de la vejiga se contrae de forma incontrolable.
  3. Incontinencia urinaria mixta (IUM): cuando se asocian síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y también síntomas de vejiga hiperactiva.
  4. Incontinencia por rebosamiento: cuando la vejiga no se vacía, bien por obstrucción a la salida o porque el músculo de la vejiga no se contrae con eficacia por lo que el escape de orina se produce con la vejiga llena.
Existen otros tipos de incontinencias que son mucho menos frecuentes como: anomalías de las vías urinarias, trastornos neurológicos, infección, inflamación, cuerpos extraños, piedras...

¿Cual es la prevalencia de incontinencia de mujeres con incontinencia de orina?

Es difícil de conocer con exactitud. Es un problema que aumenta con la edad, muchas personas no consultan y lo consideran como normal, por lo que las estadísticas son muy variables.

¿Que grupo de edad es el más afecto de IU?

A partir de los 40 años aproximadamente un 20 % (14-35 %) de las mujeres presentan incontinencia de orina. El pico de mayor frecuencia se sitúa entre los 50 y 60 años.

A partir de los 60 años aumentan la incontinencia de urgencia y las formas mixtas, disminuyendo la incontinencia de stress.

¿Porque es importante distinguir entre incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia urinaria de urgencia?

Es muy importante el diagnóstico ya que el tratamiento a seguir es diferente en cada caso, desde fisioterapia, bio-feedback, electroestimulación, tratamiento médico o cirugía.

La historia clínica y la exploración física son las que más nos ayudan a llegar al diagnóstico correcto, si bien a veces sólo por lo que explica la paciente es difícil distinguir entre un tipo de incontinencia u otro. Existen pruebas diagnósticas complementa. El 20-40 % de las pacientes con incontinencia son formas mixtas.

¿A qué se denomina suelo pelviano?

El suelo pelviano es un conjunto de músculos, ligamentos, tejido conectivo y nervios que permiten el soporte y control del útero, la vagina, la vejiga urinaria, la uretra y el recto.

El suelo pelviano puede deteriorarse por partos distócicos, levantar pesos habitualmente, enfermedades crónicas o cirugías previas.

¿Cuáles son los síntomas de las alteraciones del suelo pelviano?

Los trastornos del suelo pelviano suelen dar los siguientes síntomas:

  1. Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria de orina sin control del llenado y vaciado de la vejiga urinaria, existiendo a veces un fuerte deseo de orinar.
  2. Pérdida del control de la retención de heces y escape de gases.
  3. Prolapso genital: descenso de los órganos pelvianos por debajo de la posición normal hacia la vagina notando un “bulto“a nivel de genitales externos y que habitualmente se acompaña de trastornos locales.
  4. Dolor pelviano, sensación de quemazón u otros síntomas como dolor en la vejiga o en la uretra.
  5. Alteraciones y “discomfort“en las relaciones sexuales.
¿Qué es la rehabilitación del suelo pelviano o fisioterapia?

Son ejercicios dirigidos a mejorar la elasticidad y fuerza muscular, incrementar el cierre uretral y prevenir la pérdida de orina. Consiste en aumentar el tono muscular de los músculos de la pelvis, mantener tiempo la contracción muscular y aumentar el número de repeticiones, son conocidos como ejercicios de Kegel. Se puede combinar con el uso de conos vaginales.

¿En que consiste la cirugía de la incontinencia de orina?

Existen dos vías de acceso:

  • Cirugía por vía vaginal: son las mallas libres de tensión, TVT, TOT,  cistorrafia... Esta cirugía se practica en casos de IUE o mixta en la que no existe asociado ningún otro trastorno del suelo pelviano, sólo alteraciones del compartimiento anterior. Es rápida, sencilla, no requieren anestesia general, la recuperación es rápida y los resultados satisfactorios. Son intervenciones muy agradecidas incluso en edad avanzada
  • Cirugía por vía abdominal: cuando se asocia a la incontinencia de orina un prolapso uterino, se puede usar la técnica llamada operación de Burch (colposuspensión retropúbica) invasiva. Pero su recuperación y hospitalización es más prolongada que la anterior.

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Dr. Héctor Navarrro M.

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